Autoverzekering

DIRECT EEN MOTORRIJTUIG VERZEKEREN

U wilt niet aan tijden gebonden zijn bij bijvoorbeeld de aankoop van een auto of bromfiets. Maar u wilt (en moet) wél verzekerd zijn op het moment dat u met de auto of bromfiets deelneemt aan het verkeer.
Uiteraard willen wij u de gelegenheid bieden uw motorrijtuig verzekeren op het moment dat ú dit nodig heeft. Die mogelijkheid bieden u middels dit aanvraagformulier.

Het is belangrijk dat u alle velden zo compleet mogelijk invult, zodat de voorlopige dekking op basis van correcte gegevens wordt afgegeven.
Indien u het aanvraagformulier niet correct of niet volledig invult, kunnen wij de handhaving van de voorlopige dekking van uw motorrijtuig namelijk niet garanderen. Dit kan voor u vervelende consequenties hebben, omdat u dan wellicht onverzekerd deelneemt aan het verkeer.

Alle velden gemerkt met een * (sterretje) zijn verplichte velden.

Kentekenhouder en verzekeringnemer: naam en voorletters*
Uw geboortedatum
Naam en voorletters regelmatig bestuurder
Geboortedatum
Burgerlijke stand*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Email*
Telefoonnummer overdag
Te verzekeren voertuig	auto motor bromfiets / snorfiets / scooter
Kenteken motorrijtuig
Meldcode motorrijtuig
Merk en uitvoering motorrijtuig
Ingangsdatum voorlopige dekking
Soort dekking	WA WA beperkt casco WA volledig casco
Dekking uitbreiden met (u kunt meerdere hokjes aanvinken):	No-claim garantiebescherming Ongevallen in- of opzittendenverzekering Schade in- of opzittendenverzekering Verkeersrechtsbijstand Uitsluitend verhaalsrechtsbijstand
Heeft u de afgelopen 5 jaar schade gehad? Zo ja, wanneer + een korte toelichting.
Is u ooit de rijbevoegdheid ontzegd? Zo ja, wanneer + een korte toelichting

Download het aanvraagformulier, vul het zo compleet mogelijk in en stuur het ons toe.	klik hier voor het papieren aanvraagformulier
Ruimte voor opmerkingen: